ミカタカード購入希望のご連絡フォーム

この度は、ミカタカードの購入希望ありがとうございます。
現在、このカードのお支払いは事前銀行振り込みのみ受け付けております。
ご了承の上、以下の必要事項をお書きの上、お申し込みください。

振り込み先は、以下に記載しております。
スクリーンショットや記録した上で、お振込手続きをお願いいたします。
尚、お振込手数料はご自身の負担でお願いいたします。

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郵送先住所*	郵便番号都道府県市区町村町名番地建物名等
お子様の年齢*	0～3歳4～6歳小学生中学生大学生子どもなし複数選択可
購入の目的*	子どものため家族のため自分のためご自身の仕事で使用その他複数選択可

お振込先（お振込確認後の発送になります）

【三菱UFJ 銀行】店名徳重支店（ 686 ）普通口座番号（ 0154849 ）
【ゆうちょ銀行】店名（二〇八）店番（ 208 ）普通口座番号（ 1325468 ）

振込先名：シャ）ジョシゴトリンク

どちらかにお振込の上、振り込み完了メールをいただけると早めに発送することができます。

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